完善药品目录动态调整 规范医保用药全过程管理

文 | 陈文

7月的最后一天,期待已久的《基本医疗保险用药管理暂行办法》(下称《用药管理办法》)在国家医疗保障局官网上正式公布,将于2020年9月1日起施行。这个管理办法回应了《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对完善医保目录动态调整机制、实行医疗保障待遇清单制度的改革要求,将成为基本医疗保险用药管理的主要政策依据。

一、《用药管理办法》要点

1.明确了基本医疗保险用药管理基本原则

以人民为中心原则,具体体现为切实保障参保人员合理的用药需求,反映了医保用药管理的根本目的。保基本原则,反映了基本医疗保险尽力而为又量力而行的务实态度,实现用药保障水平与医保基金和参保人承受能力相适应。分级管理原则,体现有统有分,各尽其责。坚持专家评审原则,不断提高循证决策,提升医保治理能力。中西药并重原则,充分发挥各自优势,推动传统医药发展。

2.明确了各级医疗保障部门的职责

依据分级管理原则,确定了国务院医疗保障行政部门、省级医疗保障行政部门和统筹地区医疗保障部门的职责分工,贯彻了《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中有关实行医疗保障待遇清单制度的精神,也赋予了地方医疗保障部门实施医保用药的支付、管理和监督等职责。

3.明确了国家《药品目录》调整的条件和程序

确定了纳入《药品目录》的基本条件、不纳入《药品目录》的范围、直接调出《药品目录》的条件以及可以调出《药品目录》的条件,并明确了《药品目录》动态调整的机制和程序,在前期探索实践的基础上既完善了专家评审、准入谈判、公布结果等目录调整环节,又创新提出了企业申报、准入竞价等机制,确立了除中药饮片采用专家评审方式外其他药品采用企业申报、专家评审、谈判或准入竞价、公布结果的调整程序,并对谈判续约做出了更明确的规定。

4.明确了《药品目录》的使用、医保用药的支付、管理与监督

从招采与挂网、医疗机构配备、医保支付条件与分类支付、对定点医药机构、企业、医保部门内部的管理与监督等进行了明确规定,丰富了医保用药管理的内涵与手段。

二、《用药管理办法》作用

1.有利于提升医保用药管理水平

《药品目录》不仅决定参保人待遇水平,也是医疗技术水平的具体体现,将对新药研发和生物医药产业发展产生直接影响。原来的医保用药管理办法已不适应医疗保障事业发展和医保治理能力现代化,吸收新的管理理念与方法,规范医保用药范围的确定与调整,并在此基础上加强医保用药的支付、管理和监督是提升医保用药管理水平的必然之举。

2.有利于同步确定医保支付标准

原来《药品目录》的调整与医保支付标准的确定是相互独立的,这种医保准入与价格形成机制的分割愈益显现出其弊病。近年来,在《药品目录》调整过程中对部分高价独家药品的准入谈判取得了很好的成效,业已成为药品价格形成机制的重要组成。在此基础上,将医保准入与通过谈判或集中采购或准入竞价方式确定支付标准相关联,有利于通过医保准入杠杆合理确定支付标准,将成为我国药品医保准入与支付的新模式。

3.有利于引导药品价值创新与制药企业预期

经专家评审后,除符合条件的集中采购中选药品或政府定价药品可直接纳入《药品目录》外,其他药品按规定提交药物经济学等资料,经专家评审后原《药品目录》内建议可以调出的药品也按规定提交药物经济学等资料,开展谈判或准入竞价,这将为药品创新研发与企业预期营造明确的价值导向,推动生物医药产业长期健康发展。

4.有利于保障参保人员基本用药需求和公平可及

《用药管理办法》确定了《药品目录》原则上每年调整1次的动态调整机制,并由国务院医疗保障行政部门组织制定、调整、发布国家《药品目录》,省级医疗保障行政部门只有调整民族药、医疗机构制剂、中药饮片的权限,有利于保证全国参保人员基本用药范围的一致性,保障参保人员基本用药的可及性以及保障待遇的公平性。

三、有待进一步明确的规则和办法

作为暂行办法,《用药管理办法》保留了另行制定相关具体规则和办法的余地,包括符合条件的企业按规定提交必要资料的具体要求和办法、谈判续约的具体规则、支付标准的制定和调整规则等,有待在今后的相关规则中进一步明确。另外,《药品目录》内不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品,开展准入竞价的办法,当年《药品目录》调整的范围和具体条件等也需要在实际操作中予以进一步明确与完善。

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